难辨梭菌感染诊治方面

似是芽孢（clostridium difficile，CD）是院内都将排泄病菌及毒药物系统特质高血压的首要病菌。在过去20年中会，其所加剧的似是芽孢病菌( clostridium difficile infection，CDI)在当今世界的之后发在生数万人及不堪重负层面相对来说减高于，并加剧了非常大的经济负担。

鉴于此，许多医研习科研习教育工作者愈来愈多来开展了大量的系统特质研究课题，成果突出。本文就新近近CDI系统特质毒药理学、检验方式、用毒药及新近DF毒药物各个方面的成果开展综述。

毒药理学

当今世界CDI病菌现状及渐进从1978年被验证是加剧伪膜特质肉炎的主要病因后，CD早已成最主要的教育机构系统特质病菌病菌之一。以外在美国政府、加拿大人和中欧等国家似是芽孢相似特质高血压( clos-tridium difficile-associated diarrhea，CDAD)的之后发在生数万人和不堪重负层面突出减高于，甚至显现出来死灰复燃广为流传。

在美国政府，CDI患病数万人在上个10年减高于了l倍，2005年每1万个出院症状中会有79.6次CDI复发在。早先美国政府的一项时点患病数万人推测住院症状中会有13%。的症状病菌(94.4%)或定植CD。更高侵袭特质微病菌NAPl/BI/027DF的显现出来是之后发在生数万人如此增更高的主要状况之一。该DF微病菌就其较更高的氟喹诺酯防病毒利于毒药数万人，其在粘液实验室中会加剧的A寄生虫是其他CD微病菌的16倍，B寄生虫是其他CD微病菌的23倍，因而就其较更高的病原。

其也被属实是2001-2003年加拿大人曼尼托巴CDI爆发在中会82%病由此可知病菌的病菌。在中欧，相同国家及医院CDI的之后发在生数万人有所相同，早先有引述其平大多为4.1每万次住院日，且其广为流传微病菌为非NAPl/BI/027DF微病菌。

在在的是该DF更高致病微病菌所加剧CDI病菌的散发在出病由此可知早已在澳大利亚、韩国、槟城、香港、日本及洪都拉斯显现出来，查看显现出来该DF微病菌病菌在当今世界播散的可能，需在将会当今世界广为流传病检测中会得到足够的受到重视，并在用毒药过程中会无视选择特质措施。

新近推断出的危险性状况CDI的2大危险性状况为广谱毒药物的不应用于以及病原体的曝露，其他的危险性状况之外更高龄（特别是年岁>65岁）、胃肉手术后、鼻饲、胃酸减小、同时存在的其他疾病，之外炎症特质肉病等。新近减高于的更高侵袭特质微病菌产生的病菌病由此可知也之外了以往所忽视就其危险性状况的许多人。

以外早已推断出产褥期女特质频发在重症CDI的引述，而且也有研究课题必要特质共五享了既往心理健康的产褥期女特质之后发在生CDI后果增更高的证明。产褥期CDI的之后发在生可能与剖宫产，毒药物单独不应用于，绒毛羊膜炎及氨苄周明、庆大毒药物、斯塔夫基毒药物的建立联系不应用于系统特质。

既往似是芽孢不作为儿童高血压的主要病菌，然而愈来愈多该病早已非常多在儿科社区内都将病菌特质高血压症状中会显现出来，儿科住院症状的CDI年之后发在生数万人早已由1997年的7. 25%。累进更高到2006年的12. 8‰。在儿科门诊症状中会，CDI之后发在生数万人早已由2001年1.18%累进更高到2006年的2. 47。

另外，Kasper等早先著名研究课题推测，社区内都将CDI加剧小肉切除可能特质约为16. 5%，是医院都将CDI症状的4倍，其诱因尚不完全一致。查看我们社区内发在病环境也是影响预后的实质上危险性状况。

检验方式的成果

在过去的10年中会，CD的检验方式有了较快的成果。以前不应用于颇为广泛的是A寄生虫及B寄生虫的蛋白联免疫侦测( enzyme immunoassay，EIA)方式。因其诱因较参考新近标准高于而不被延揽作为新近标准单独侦测方式。细胞培养寄生虫深入研究被忽视是似是芽孢寄生虫侦测的参考新近标准，但其过于耗时。

在这一领域中会有2大成果。第一个成果为：EIA依此测定似是芽孢脱氢蛋白( GDH)作为CDI的检测意图。其特点为诱因更高，特异特质高于。早先的引述及荟萃深入研究推测其诱因为75%以上，中特质标准差仅为50%，单数标准差更平均值95%~100%[3，4]。其作为检测指标建立联系其他的寄生虫测定方式构成了2步或3步试验中解决方案。

其作为先于侦测的指标，结果单数者不再开展下一步侦测，结果中特质必须经其他侦测方式（如遗传物质扩增侦测依此）正确特质；另外一个主要成果是遗传物质扩增侦测依此( nucleic acid amplifcation tests，NAATs)。其被忽视是侦测有毒CD微病菌的新近标准实质上的好方式，比不上A寄生虫及B寄生虫的蛋白联免疫侦测( EIA)依此，被很多FDA同意认可。

此外，该方式还可以单独用做确诊NAPl/BI/027DF微病菌病菌，使其在毒药理学观察研究课题中会起到特殊性的依赖特质。总而言之，PCR侦测享有较快和准确的两大绝对优势，早已成CDI实验室室检验的新近新近标准。

毒药物用毒药成果

2010年IDSA/SHEA发在行了CDI的新近简介，2013年美国政府胃肉病研习杂志发在行了对之前简介的说明。说明简介对CDI的分度提议了新近新近标准。重度CDI检验新近标准是只有高血压症状。中会度CDI检验新近标准是仅仅只是高血压和其他症状，而未超越重度及肾衰竭检验的新近标准。重度CDI是指在病症中会显现出来血清白蛋白≤3 g/dL加以下新近标准之一：外周血肝细胞总和≥15 000/mm3；腹部压痛。

重度有肾衰竭的CDI是指CDI加剧以下持续特质：因CDI入住ICU；高于血压（不应用于或不用累进压毒药）；体温≥38. 50C；肉梗阻或不堪重负心悸；意识障碍；外周血肝细胞总和≥35000／II11113或≤2000／rrrrr13；血清葡萄糖>2.2 mmol/L；肝脏衰竭（工程研习通气、肾衰竭等）。取而代之分度非常准确，使得后续用毒药非常立刻准确，同时避免过度用毒药。

甲硝胺及阿司匹林

甲硝胺及阿司匹林是以外用毒药的CDI的一线毒药物。但其住院数万人更高：首度发在依赖特质毒药8周后的住院数万人为10%~20%，一旦症状之后复发在CDI其住院数万人更平均值40% ~65%。说明简介中会建议对于重~中会度CDI延揽甲硝胺500 mg吗啡，3次/d，共五10 d，如果患病5-7 d症状无更为严重及很难服用甲硝胺（不利于受／过敏／怀孕／哺育）的症状不应立即考量换掉用新近标准静脉注射（125 mg，4次/d，共五10 d）的阿司匹林。

对于重度及有肾衰竭的CDI(无心悸)延揽吗啡新近标准静脉注射的阿司匹林，同时静点甲硝胺500 mg，Q8h。对于有肾衰竭CDI（肉梗阻或中会刺激特质小肉炎和／或不堪重负心悸）延揽吗啡阿司匹林500 mg，4次/d，同时静点甲硝胺500 mg，Q8h，以及阿司匹林口腔给毒药（500 mg吸湿性500 mL生理盐水中会保留灌肉），4次/d，同时叮嘱眼科会诊前提需手术后用毒药。

首度住院的CDI的用毒药方式同初发在用毒药，之后住院不应使用阿司匹林间断给毒药方式，3次住院后可考量用睡觉时微病菌移植依此。以外许多新近DF毒药物用毒药CDI的化研习疗法课题早已有了初步成果。

非达米星

非达米星( Fidaxomicin．FDX)是一种头孢菌素防病毒，它通过抑制依赖特质病菌体RNA聚合蛋白而超越活特质炭的效用。延揽静脉注射为200 mg吗啡，2次/d，共五10 d。其必需不经排泄释放出来入血，在老鼠中会pH更高，适合用毒药CDI。未推断出重要毒药理学毒药物相互依赖特质，主要的不良反不应为恶心(11%)、高血压(7%)、消化不良(60/0)、中枢神经出血(4%)、疾病(2a/o)、中会特质粒细胞减小(2%)。

基于2项以阿司匹林为相异的大DF多中会心高血压研究课题，美国政府FDA于2011年5月同意非达米星用做重·中会度CDI用毒药。这两项3期研究课题大多推测非达米星的毒药理学治愈数万人不高于于阿司匹林；而且，非达米星用毒药两组在首度复发在的非NAPl/BI/027DF微病菌的病菌者用毒药后25 d后住院数万人高于于阿司匹林（分别减小了16.9%和19.6%），在NAPl/BI/027DF微病菌的病菌者的住院数万人无统计研习差别。

在在的是，在由于存在其他合并病菌而很难拆去其他毒药物的症状中会，非达米星对于CDI突出比不上阿司匹林。非达米星是以外用毒药CDI新近兴毒药物中会证明颇为充足的毒药物。

艾卡尼宁

艾卡尼宁是一种天然糖酶防病毒，只能抑制依赖特质病菌体酶聚糖合成过程中会的转糖基蛋白之后发在生依赖特质。它是一种强效的革兰中特质菌和厌氧菌活特质炭剂，只能有效发在挥依赖特质CD。该毒药吗啡不经排泄释放出来，且在老鼠中会有很更高的pH，适合用毒药CDI。艾卡尼宁在粘液有着极佳的防似是芽孢活特质，其大多数MIC90为0.399。

在以斯塔夫基毒药物抑止的CDI短尾为对象以阿司匹林为相异试验中会，两防病毒大多在4d内以相近的飞行速度使症状更为严重。然而在以上研究课题中会，艾卡尼宁在似是芽孢孢子的清除以及抑制依赖特质孢子呈现出各个方面较阿司匹林推测出了突出的绝对优势。所以该研究课题者忽视艾卡尼宁能更高的增高CDI的住院数万人。

而在用毒药利于毒药微病菌各个方面，虽然都是糖酶防病毒，但艾卡尼宁与阿司匹林依赖特质做病菌体细胞壁相同的核苷酸，因此，在用毒药阿司匹林或甲硝胺诱因较高于的似是芽孢株时仍推测了较好的疗效活特质。因此，该毒药下半年在将会在CDI用毒药中会发在挥较大的依赖特质。

环脂酶防病毒

环脂酶防病毒是近40年来时隔嗯胺烷酯防病毒后，不应用于到毒药理学的唯一新近结构几防病毒。2003年达托毒药物作为该家族的第一个新产品，对利于甲氧周明金葡菌、利于阿司匹林肉球菌和利于青毒药物肺癌链球菌等大多有不太好的活特质炭效用，且制剂用毒药简便，毒副依赖特质小。在不应用于其用毒药CDI的粘液研究课题中会，达托毒药物推测了与阿司匹林相似甚至更高的疗效活特质(MIC901 μg/mL)。

但该毒药吗啡病菌能用度高于，且本身存在高血压、高血压等副反不应，限制了其在CD系统特质高血压用毒药中会的不应用于。而早先取而代之环脂酶防病毒CB-183 315则对以上达托毒药物用毒药CDAD的劣势有了改进。而且化研习疗法课题推测，CB-183 315对于甲硝胺、阿司匹林MICs值较更高的微病菌推测了不太好的疗效效能。其Ⅱ期化研习疗法课题早已进行且结果悲观，下半年在不久的将来不应用于做CDI的毒药理学用毒药。

其他用毒药意图

排泄茵群移植广谱毒药物加剧的排泄菌群紊乱是CDI间歇复发在的主要诱因。因此，改建排泄的但会微病菌环境被忽视是用毒药CDI的基础特质。在之后发在生CDI时，需在持续特质允许时适时拆去先前不应用于的毒药物。另一种较快恢复排泄菌群环境的方式就是睡觉时微病菌移植依此( fecal microbiota transplant，FMT)：洗净心理健康个体老鼠，移植至症状排泄内。该方式在1958年首次引述。

到201 1年大约有325由此可知系统特质引述，总体治愈数万人为91% 。在早先一项值得注意70个住院CDI症状的研究课题中会，FMT对NAPl/BI/027微病菌所致CDI效用也非常相对来说。一项关于住院CDI的回顾特质多中会心随访研究课题推测：FMT首度用毒药治愈数万人为91%，之后治愈数万人为98 010。整体文献资料中会推测其相容特质更高，无副依赖特质及肾衰竭。

早先一项高血压研究课题推测吗啡阿司匹林建立联系经十二指肉管开展的FMT建立联系排泄灌洗（4累进PEG溶液）同单用阿司匹林和阿司匹林建立联系排泄灌洗来得就其相对来说系统特质，这项研究课题提前终止，因为其治愈数万人为81%而单用阿司匹林两组治愈数万人为23 010，阿司匹林建立联系排泄灌洗两组治愈数万人为31%。

一直所需有高血压研究课题来属实FMT的系统特质、确定替换成途径、免疫抑制依赖特质症状不应用于相容特质等关键问题必要特质的研究课题正在开展中会。

丙种免疫球蛋白和酵母的不应用于 静注丙种免疫球蛋白( intrenous immunoglobulins，IVIG)被不应用于做间歇复发在及重DFCDI的症状。以外刊载的社论之外6个个案引述及6个小样本研究课题，这些研究课题中会症状年岁、住院层面、不应用于静脉注射、时长大多变化很大，许多症状还遵从了新近标准用毒药，虽然有很多急于的事由此可知，但以上诱因使得IVIG的效用很难评价。

早先的一篇综述忽视由于缺乏高血压研究课题，IVIG的系统特质证明背书力度较弱。但是对子患高于丙种球蛋白胆固醇的症状，通常为遵从实体肝脏移植且易感CDI的症状，IVIG可以减小CDI的后果以及增高其住院数万人。根据一项早先值得注意200由此可知病患的随机、CPA、安慰剂相异研究课题推测，与安慰剂来得，作为阿司匹林或甲硝胺主要用途用毒药的似是芽孢A及B寄生虫的酵母，能突出增高CDI住院数万人。

该研究课题推测不应用于酵母用毒药两组住院数万人为7%，IgG为25%。在NAPl/BI/027病菌症状两组中会住院数万人为8%，IgG为32%。在间歇复发在的病菌症状中会住院数万人分别为7010，IgG为38%。这些资料为我们共五享了用毒药CDI的一种取而代之方式，必要特质的化研习疗法课题也早已在开展中的会。

乙型肝炎的不应用于 似是芽孢寄生虫的体液免疫反不应水平与CDI的病症及住院后果系统特质，这查看我们可以不应用于乙型肝炎用毒药CDI。一种值得注意类寄生虫A和B的乙型肝炎对红十字会的试验中推测：防寄生虫A的IgG相对来说累进更高。不应用于这种乙型肝炎引起主动免疫同时建立联系毒药物急于用毒药了3由此可知间歇复发在CDI的症状。几种乙型肝炎在实验室研究课题中会。

手术后对于所有的有肾衰竭症状大多不应叮嘱眼科会诊。以下症状不应考量眼科用毒药：所需用累进压毒药物的高于血压；脓毒症及肝脏功能不全；意识障碍；外周血肝细胞总和≥50 000/mm3；血清葡萄糖>5 mmol/L;用毒药Sd违宪的有肾衰竭的症状。确立的手术后方式为小肉次全切除术和末端小肉造口术。

早先有研究课题探讨了一种取而代之早期手术后用毒药方式：小肉袢造口术建立联系术中会小肉灌洗（PEG3350/平衡盐溶液）建立联系术后经造口处同方向特质阿司匹林灌洗依此。在早先一项病由此可知相异研究课题中会推测超过90%的症状小肉得到保留，与传统手术后方式来得突出增高病死数万人(19%vs 50%)。超过80%的症状开展的微创手术后，长期随访推断出大部分症状可恢复胃肉功能。但这一方式仍需必要特质验证。

论述

新近DF更高病原利于毒药微病菌和取而代之危险性状况的推断出给我们用毒药该病菌提议了取而代之挑战，但也必要特质提更高了我们对于CDI的认识。与此同时，我们也推断出了许多极具前景的新近DF毒药物和新近用毒药意图。相信在在世界上研究课题者的共五同努力下，不久的将来CDI的诊治将会有更大的跃升。

本文作者：韩兴 文力 陈燕启

本文比如说：《急危重症神经内科杂志》2014年第20卷第4期277页

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编辑： 奥泽尔涅