血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的使用与术后中毒者的关系

既往我们知道术后患病态（postoperative delirium）在外科患病患强制执行患病患里很典型；甲状腺亲密关系紧张素转换抗原（angiotensin-convertingEnzyme inhibitor,ACEI）和甲状腺亲密关系紧张素受体阿司匹林(angiotensin receptorblocker,ARB)可优化患病患的本质功用。这书评先为者明确提出新了一个最初观点：在一项确立外科患病患强制执行患病房的单里心队列研究者里，术年前可用ACEI或ARB与增大术后患病态牵涉到，而术后即刻开始可用ACEI或ARB则与增大患病态系统性。 患病态是一种三道切除术期主要的胃癌，常常是在老年人里再次发生。其特点是本质控制能力和警觉的急性系统性性阻碍。对患病态的患病理生理目年前仍然知之甚少，其重新考虑性无论如何是炎症、血清素失衡和代谢紊乱。患病态与本质阻碍、术后肾癌和存活率减低有关。 两项共确立 241 名患病患的研究者断定，患病态与痴呆有关（占优比，12.5；95%可信区间，1.9至84）。此外，患病态与本质功用的不堪重负间断性回升有关，这无论如何时会在肺部康复持续数月，然后本质功用的恢复需要6到12个月。患病态在术年前具有阿尔茨海默患病脊椎动物一个大（β淀粉样蛋白和 tau蛋白）的患病患以及晚年出新现本质阻碍的患病患里尤其典型。这些发现断定术后患病态无论如何是痴呆的初始征象。 能够穿透脂溶性的ACEI，如卡托弗或培哚弗，可增强轻至里度阿尔茨海默患病患病患的潜意识功用。来自于国家收缩期高体温飞行测试的依那弗和培哚弗预防里风研究者飞行测试的数据以外断定，可用ACEI可增大痴呆和本质控制能力回升。同样，甲状腺亲密关系紧张素II AT1受体抗原坎地沙坦可提高非致命性里风的再次发生率。这些飞行测试断定，可用ARB优化本质功用单独于其对体温的因素。然而，目年前尚无研究者评核可用ACEI或ARB与术后患病态彼此间的亲密关系。因此，我们检验了术年前可用ACEI和/或ARB与术后患病患强制执行患病房 (ICU) 患病患患病态再次发生率较低系统性的下一步假设。在事后粗略里，评核了术后可用ACEI和/或ARB与患病态彼此间的亲密关系。 金属材料与方式 患病人的重新考虑 在这项单点回顾性队列粗略里，我们重新考虑了2013年1月至2018年6月过后在克利夫兰养老院主校区外科ICU接纳非肺部康复至少同步进行过一次重名评核依此-ICU监测的患病患。有痴呆年前兆、阿尔茨海默患病或其他本质控制能力回升以及接纳内科切除术的患病患被排除在研究者之外。 将术年前接纳ACEI和/或ARB用药的患病患与未能可用这两种抗生素的患病患同步进行来得。ACEI包括贝那弗、卡托弗、福辛弗、喹那弗、雷米弗、依那弗和赖诺弗。ARB包括厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、SIS沙坦和缬沙坦。当患病患在切除术订于年前1个月内注射抗生素时，我们将患病患看成ACEI和ARB可用者。通常，ACEI和ARB在切除术当日早晨注射。术后ACEI和ARB的可用被相符为ACEI和ARB在第一次阴性重名评核方式-ICU监测年前常用术后患病态的患病患以及先为为ACEI和ARB可用无术后患病态一组在再一一次切除术ICU出新院年前和术后7天内可用。术后苯酚二氮卓阿司匹林的可用同样被度量为麦达唑仑、琳达或地里的任何一种抗生素。 评核患病态采用重名评核依此。克利夫兰养老院的患病患强制执行患病患每隔12两星期由经过训练的护士同步进行评核。患病患在术后12两星期至7天内，在外科ICU患患病过后的重名评核依此- ICU监测里任何评核结果兴奋剂时，我们忽视患病患出新现了术后患病态。重名评核依此-ICU监测的四个特点：1.起患病急、患病程波动大；2.警觉不集里；3.思维混乱；4.意识改变。阴性度量为普遍存在特点1和2，以及特点3或4。 统计数字方式 在下一步粗略里，术年前可用ACEI和ARB与术后患病态再次发生率彼此间的亲密关系通过状况logistic转回基本概念同步进行评核，所列1里的孔径数据并不一定通过某种某种程度评价最简单同步进行变更。具体而言，术年前可用ACEI和ARB用药的概率（即某种某种程度评价）通过可用人口统计数字学和孔径数据并不一定、急诊切除术、切除术并不一定在logistic转回基本概念里同步进行评核，切除术小时（切除术复杂性的代所列）先为为预测脊椎动物体。American外科医生振时会的发言权被看成基本概念里的连续数据并不一定。然后将接纳ACEI或ARB用药的患病患与小鼠以1:2的比由此可知先为用药-小鼠最简单，最简单的卡尺在某种某种程度评价logit的0.2SD范三道内。用药一组和小鼠患病患被建议切除术并不一定相异，且切除术小时间隙为一年以内。然后可用状况logistic转回基本概念来得匹配的结果，变更匹配后不抵消的混数据并不一定（绝对标准化化近似于之处大于0.10）。 术后可用ACEI或ARB与患病态彼此间的亲密关系也同步进行了多种有所不同的评核。所列1里的所有数据并不一定（所列A1和A2里的详细信息），以及术年前可用ACEI或ARB和术里可用麦达唑仑以外被看成混因素所，并常用某种某种程度评价基本概念。为了增大因中期患病态患病患术后曝露无论如何性较小的事实而产生的潜在偏倚，将每位曝露患病患与在曝露患病患开始或恢复可用ACEI或ARB时未能出新现患病态的小鼠同步进行最简单。 在预先计划的依赖性粗略里，我们可用状况logistic转回基本概念来得了两一组患病患的患患病存活率（而不是患病态）。在另一个依赖性粗略里，我们可用logistic转回基本概念评核术年前可用ACEI或ARB与患病态监测彼此间的亲密关系，如此一来在基本概念里变更所有潜在的混因素所，而不是可用某种某种程度评价最简单。 对术后可用ACEI或ARB与患病态的亲密关系同步进行了三种依赖性粗略。首先，由于术后可用苯酚二氮卓阿司匹林（麦唑自安、琳达或地）与患病态系统性联，因此在评核术后可用ACEI或ARB与高血压彼此间的亲密关系时，我们将术后可用苯酚二氮卓阿司匹林确立某种某种程度评价基本概念。由于ACEI或ARB和苯酚二氮卓阿司匹林可同时常用术后，ACEI或ARB和苯酚二氮卓阿司匹林彼此间的相互功用也同步进行了监测，测量误差高水平为0.10。第二，显然术后可用ACEI或ARB的即刻无论如何产生的偏移，我们借助所有患病患构建了一个患病态生存环境小时基本概念，并将ACEI或ARB先为为时变振数据并不一定，一旦开始/恢复可用ACEI或ARB，患病患在全数的随访按时被指定为“曝露”。在术后7天对无患病态的患病患同步进行核查，并在基本概念里如此一来变更孔径数据并不一定。再一，为了增大中期患病态监测引起的偏倚，在第三次依赖性粗略里，我们来得了ACEI或ARB和小鼠对24两星期后患病态再次发生率的因素，通过某种某种程度评价最简单变更孔径数据并不一定。 在二次粗略里，我们在logistic转回基本概念里评核了术后患病态的监测与术年前仅仅可用ACEI、仅仅可用ARB或两者都不可用彼此间的亲密关系，同时变更了与主要粗略里相异的混因素所。为术后仅仅可用ACEI、仅仅可用ARB或两者都不可用，构建了一个多种有所不同的基本概念。 所有粗略以外采用双向监测。基于事后清热计算出来，我们在0.05测量误差高水平有多达90%的清热来监测术年前可用ACEI或ARB与患病态监测的占优比为0.80或更小，术后可用的占优比为0.70或更小，小鼠有 4,989名患病患合乎入一组标准化，小鼠的患病态再次发生率为38%。清热计算出来可用SAS硬件9.4旧版（SAS Institute，American）同步进行事后计算出来，所有统计数字粗略可用R和SAS硬件9.4 旧版（SAS研究者所，American）。 结果 我们相符了4,864名合乎确立和排除标准化的患病患，其里 1,396由此可知在术年前接纳ACEI或ARB用药，440由此可知术后再次发生患病态年前或ICU出新院年前接纳ACEI或ARB用药。重名评核依此-ICU监测是评核术年前可用ACEI或ARB一组和小鼠，以及术后可用ACEI或ARB一组和小鼠里术后年前七天平以外数值±标准化差，每天3±1次（由此可知 1），各一组的评核小时近似于。5,421名患病患可获得零碎的孔径数据。此外，根据术后每间隙4两星期对体温和运动速度同步进行阐述，根据目测核查，术后可用ACEI或ARB的患病患与未能可用患病患的瘀血凝聚态数据近似于（由此可知 2）。 在术年前可用ACEI或ARB用药的患病患里，39%（551/1396）的患病患出新现患病态，而在未能接纳用药的患病患里，39%（1344/3468）的患病患出新现患病态（未能变更的P数值=0.643）。我们将术年前可用ACEI或ARB用药的1151由此可知患病患与未能接纳用药的1627由此可知患病患同步进行匹配。所有孔径数据并不一定最简单后在用药一组和小鼠彼此间充分抵消（绝对标准化化近似于之处之比0.10），除了体重指数（BMI）和心血管疾患病（在基本概念里如此一来变更）。 在某种某种程度最简单的患病患里，术年前可用ACEI或ARB与术后患病态牵涉到（P=0.700），与小鼠比起，ACEI或ARB的少于占优比（95%CI）为0.98（0.86至1.10）。依赖性粗略给予了恰当的结果，其里混因素所如此一来包括在结果基本概念里，少于占优比为0.91（95%CI，0.79-1.05；P=0.202）。最简单的ACEI或ARB一组存活率为4%（43/1151），最简单的小鼠存活率为5%（84/1627）。在可用和未能可用ACEI或ARB的患病患里，患患病存活率没有近似于之处，少于比数值比为0.76（95%CI，0.51-1.12；P=0.169）。 在首次再次发生患病态或最终ICU出新院年前接纳ACEI或ARB用药的患病患里，23%（100/440）的患病患出新现患病态，而41%（1795/4，424）在患病态或ICU出新院年前未能接纳ACEI或ARB用药。将321由此可知术后可用ACEI或ARB的患病患与577由此可知小鼠同步进行匹配后，我们观察到患病态的混因素所扫描占优比为0.55（95%CI为0.43~0.72；P<0.001）。匹配后，孔径和术里混因素所是抵消的，除了术年前ACEI或ARB的可用，在基本概念里如此一来变更。术年前和术后可用ACEI或ARB（P=0.55）与患病态彼此间未能发现相互功用。 在将术后苯酚二氮卓阿司匹林确立某种某种程度评价基本概念的依赖性粗略里，我们还观察到术后可用ACEI或ARB与患病态彼此间普遍存在显著系统性性，少于比数值比为0.54（95%CI，0.40～0.71；P<0.001）。两一组在术后苯酚二氮卓阿司匹林的可用方面很抵消，即使与患病态有关，也不太无论如何因为这个因素所而产生重名。术后可用苯酚二氮卓阿司匹林与术后ACEI或ARB彼此间的相互功用不显著（P=0.359）。 就所有患病患而言，术后可用ACEI或ARB的患病患24两星期后患病态的再次发生率为14%（93/653），小鼠为33%（1408/4211）。与小鼠同步进行混最简单后，423名术后ACEI或ARB可用者与745名对照者的占优比少于为0.46(95% CI,0.35至0.59; P<0.001)，结果与主要粗略恰当。 在二次粗略里，我们来得了术年前仅仅可用ACEI、仅仅可用ARB和两者以外未能可用的患病患。在变更了上述主要粗略里相异的数据并不一定后，我们没有观察到三一组彼此间患病态检出新率的显著近似于之处（总体P=0.774）。当来得术后仅仅可用ACEI、仅仅可用ARB和以外不可用时，我们发现仅仅可用ACEI或仅仅可用ARB的患病患再次发生患病态的几率显著低于以外不可用的患病患（P<0.001）。仅仅可用ACEI和仅仅可用ARB的患病患彼此间未能观察到显著近似于之处（由此可知2）。 讨论 术年前可用ACEI和ARB与外科ICU患病患术后患病态的监测没有单独系统性性。最无论如何的原因很简单，因为大多数制剂都是相对短效的。由于我们的常规是在切除术当日早晨注射ACEI和ARB，因此这些抗生素即使到了切除术当晚也不太无论如何具有脊椎动物活性，更不用说经过几天小时的ICU之后。 然而，与ACEI、ARB和患病态缺乏术年前系统性性比起，变更孔径和术里混因素所后，术后可用ACEI和ARB的患病患患病态再次发生率将近为术年前的一半。此外，术后小鼠的患病患不仅仅患病态更多，而且与64两星期 [35,112]比起，他们在19两星期 [14, 48]更早出新现患病态。因此，我们的结果断定，ACEI和ARB必须以脊椎动物学系统性的浓度普遍存在才能防止患病态再次发生。 ACEI和ARB对患病态的保护功用可以解释为经典肾素-甲状腺亲密关系紧张素系统的新发现。引人注意是甲状腺亲密关系紧张素II具有通过功常用甲状腺亲密关系紧张素1型受体介导的神经毒性功用。相反，由甲状腺亲密关系紧张素（1-7）、甲状腺亲密关系紧张素III和甲状腺亲密关系紧张素IV介导的替代肾素-甲状腺亲密关系紧张素系统具有神经保护功用。ACEI减低大脑P物质，通常由甲状腺亲密关系紧张素转换酶降解，进而增强脑啡肽酶的活性，公认的β淀粉样蛋白降解酶。此外，ACEI促进甲状腺亲密关系紧张素（1-7）的产生，甲状腺亲密关系紧张素（1-7）具有神经保护、抗炎和脑甲状腺舒张功用。甲状腺亲密关系紧张素II对脑的损伤功用主要是通过功常用甲状腺亲密关系紧张素受体1A亚型介导的，包括高体温、炎症、氧化可不激减低、脂溶性破坏和神经毒性。 甲状腺亲密关系紧张素II还通过激活甲状腺亲密关系紧张素受体2诱导一氧化氮生成、神经突起生长和大脑发育。可用甲状腺亲密关系紧张素受体1阿司匹林增强甲状腺亲密关系紧张素Ⅱ对神经保护性甲状腺亲密关系紧张素受体2的刺激。除了阻断甲状腺亲密关系紧张素受体1外，甲状腺亲密关系紧张素受体阿司匹林还刺激过氧化物酶体增殖物激活受体-Ƴ（一种核受体）。过氧化物酶体增殖物激活受体-Ƴ诱导小胶质细胞极化为M2型。M2型小胶质细胞具有抗炎和神经保护功用。 因此，现有证据断定，ACEI和ARB抑制经典肾素-甲状腺亲密关系紧张素系统通路和同时刺激交替肾素-甲状腺亲密关系紧张素系统通路具有神经保护和抗炎功用，这无论如何解释了术后患病态增大的原因。

述评：

患病态标准化的诊断标准化在American佛洛伊德振时会的佛洛伊德诊断和统计数字手册的第五旧版里有明确规定。然而，最广泛可用的工具是重名评核方式。这书评可用了患病患强制执行旧版，重名评核方式-ICU监测，该方式是为了准确诊断ICU患病患的患病态，这些患病患往往由于机器通气而无依此话语。ICU监测的依赖性为95%，抗原为89%。因此，篇名里阴性的术年前结果其实不太无论如何是由于不敏感的测量工具肇因。此外，该重名评核方式的里位数将近为10，可不该足以监测出新临床上重要的患病态再次发生。 篇名里先为者同步进行了一项区域性的混扫描粗略，以评核术里可用ACEI和/或ARB与术后患病态彼此间的单独系统性性，并通过某种某种程度评价最简单对切除术年份和切除术并不一定同步进行了很好的变更。然而，术后可用ACEI或ARB（曝露）与患病态彼此间的亲密关系普遍存在永久性小时偏倚。为了增大这种偏倚，先为者同步进行了以下步骤：（1）将曝露患病患与主要术后曝露粗略里未能出新现患病态的小鼠同步进行匹配；(2)可用时变振数据并不一定生存环境粗略同步进行依赖性粗略，以说明曝露小时；（3）减低了另一项约束24两星期后患病态结果的粗略。通过系统性的依赖性粗略以提供与主要粗略恰当的结果，但没有一个能实际上消除永久性小时偏倚的风险。 术后曝露粗略毫无疑问时会受到一些无依此测量的混偏倚的因素。虽然混因素所变更对术年前数据并不一定是全面的，但没有对与曝露和结果同时再次发生的术后混数据并不一定同步进行最终变更。由此可知如，一些术后抗生素（由此可知如丙泊酚）在最简单后仍然不抵消。此外，抗生素功用小时尺度的推移减低了推断的异质性。由此可知如，卡托弗没有活性诱导，核素仅仅为1.7两星期，而雷米弗有活性诱导，核素长达50两星期。在ARB里也有多种有所不同的推移：氯沙坦的核素最短，仅仅为 2两星期，而替米沙坦的核素为 24 两星期。ACEI也具有有所不同某种程度的脂溶性，因此具有有所不同的穿透脂溶性的控制能力。 总之，术年前可用ACEI或ARB与患病患强制执行患病患术后患病态再次发生率提高牵涉到，无论如何是因为大多数抗生素在系统性时期以后有效。比起之下，术后可用ACEI或ARB与大将近一半的患病态再次发生率系统性。鉴于研究者的设计固有的显然，引人注意是重叠的曝露和结果，这书评的结果可不被看成探索性的，而不是实践改变的基础。然而，篇名的结果为评核可用ACEI或ARB预防ICU患病患患病态有效性的随机飞行测试提供了强有力的赞同。 编译:吴桐；述评:陈旎

类似文献：

Brar S, Ye F, JamesMT, Hemmelgarn B, Klarenbach S, Pannu N; Interdisciplinary Chronic DiseaseCollaboration. Association of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor orAngiotensin Receptor Blocker Use With Outcomes After Acute Kidney Injury. JAMAIntern Med. 2018 Dec 1;178(12):1681-1690. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4749