妇科恶性肿瘤保留生育功能：是希望，抑或是蜘蛛网？

本文系张师同一时间讲师应《中所华确诊护理人员杂志》之稿大约所编辑出版的述评，时发表于2015年第1期，虽时过境迁，但短文的相比较观点仍有可鉴。短文详见了输卵管颈、输卵管血管填塞以及角质层细胞败血症患儿存留不孕系统治疗的指征、方法及高血压，口碑了外科败血症存留不孕系统治疗对患儿不孕力的阻碍，详见了排卵针灸电子技心法常常是无菌电子技心法的发展对于外科败血症存留不孕系统治疗的助力，为重了患儿的预见及不确定性。分析方法普遍认为，外科败血症患儿存留不孕系统治疗既给患儿造成了了努力，又为确诊护理设下了圈套，外科败血症存留不孕系统治疗即可多人文专修科相互配合、全面审计病痛，倡导患儿全力参与多中所心确诊数据分析方法，将是将会的数据分析方法方向。

关键词：外科败血症；存留不孕系统

Conservative Treatment for Gynecologic Tumors:Hope or Trap?

Abstract:More and more women in their reproductive age of group suffer from gynecologic tumors.This has aroused much interest in recent years.This review aims to address thegeneral situation of gynecologic tumors and also retrospectes the reproductive outcome of the patients who were treated with the conservative therapy.The development of reproductive medicine, especially the freezing technology promotes the conservative treatment of the gynecologic tumors.Based on all the aspects,we think that conservative therapy for gynecologic tumors brings also hope and trap to clinic diagnosis and treatment.In the future we needmultidisciplinary collaboration, comprehensive evaluation and encourage patients to participate in multicenter clinical research.

Key words: Gynecologic tumors；Conservaive treatment；fertility sparing surgery

近十年，外科败血症慢慢呈年青化的态势，并且随着护理意图的不断完善以及全国性健康意识增强，越来越多的外科败血症能够得到一时期确诊。以往外科败血症的处理配要是畸形治疗（通常包含输卵管、双侧附件外科手心法，外自生支气管畸形）并辅以PET、治疗等综合治疗。这种传统内涵的治疗形式，使患儿永久减损了不孕能力，对年青常常是未有不孕或有日后次不孕允许的患儿而言，无不于“釜底抽薪”。惟其如此，年青外科败血症患儿的治疗既要考虑到“治病”兼须考虑到“救人”，亦即存留患儿的不孕与生理系统。2006年旧金山确诊免疫总会颁布实施了第一个仅限于成人和幼儿的癌症患儿存留不孕系统就医确诊读物[1]；我国亦于2014年4月末由中所华针灸会免疫专修分会颁布实施了《外科败血症存留不孕系统确诊就医读物》[2]。然而，毋庸置疑的是，该领域现有仍有诸多疑虑亟待解决，很多层面远未有达成共识甚至尚有非议。尽管现有已积累了丰富的确诊资料和大宗的循证针灸确凿，实无都不能改变这由此可知一种事实，即外科败血症存留不孕系统的治疗是一把“双刃剑”，既给患儿造成了了不孕努力，也似乎为确诊护理设下了圈套，这越来越进一步我们在严苛借助用药的同一时间提下综合口碑患儿病痛，多人文专修科合作开发，适当同样治疗形式，全力进引分娩指导，充分清和**治疗，最大限度为患儿提供个连续性化的治疗提议。

一、现有外科败血症存留不孕系统治疗的现状

（一）输卵管颈癌

仅有，大约有43%的子宫癌患儿初次确诊时始终保持不孕岁数期间。因此，传统内涵的子宫癌根治心法未有不能适应文化史针灸的发展和患儿的实际即可求。1994年首次提出腹腔镜自生式广泛连续性子宫畸形(laparoscopic vaginal radical trachelectomy,LVRT) 治疗一时期子宫癌。其外科手心法区域为将子宫在输卵管峡部截断，连同其余部分子宫旁该组织（配韧带）及自生道该组织一并外科手心法，将自生道填塞缝合于输卵管颈峡部，存留输卵管体，并引外自生支气管打扫心法。现有，子宫广泛连续性畸形可经自生、外科或腹腔镜进引，该心法式优点在于存留患儿输卵管、角质层细胞，从而存留了患儿不孕能力，翻开了子宫癌存留不孕系统治疗的此时此刻，被视作20世纪子宫癌治疗的发展标记。

中所华针灸会免疫专修分会颁布实施的《外科败血症存留不孕系统确诊就医读物》中所，明确了一时期子宫癌患儿引输卵管颈广泛畸形的指征：①想要不孕的年青患儿；②患儿不发挥作用生子的因亦同；③癌症直径大约≤50px；④确诊分段为Ⅰa2或Ⅰb1期；⑤鳞癌或膀胱癌；⑥自生道镜检测未有断定输卵管颈内口上方有癌症灌注；⑦区域支气管无转移[2]。期别较以前的子宫癌仅限于Ⅰa1和Ⅰa2期输卵管颈鳞癌和Ⅰa1期输卵管颈膀胱癌，且淋巴血管孔洞未有不止，大多可运用输卵管颈锥切心法进引治疗。但须推定切缘病症该组织专修单数。关于该心法式安全连续性的数据分析方法，Dargent[3]刊文22事例引LVRT的患儿有3事例发作，所有发译者病灶直径大约大多＞50px。故译者普遍认为该心法式对于严苛显然用药的患儿是安全的。

有历史专修者[4]回去顾分析方法了LVRT心法后患儿的不孕具体情况，74%的患儿从未有分娩，心法后31事例患儿共分娩50次，一时期、中所期胎死腹中百余人大致相同16%、4%；怀孕百余人16%，足月末分娩百余人56%；另有4%即已分娩。北京协和医院[5]资料表明自生式VRT后分娩百余人为45%，但怀孕百余人较颇高。这些回去顾连续性分析方法为年青的子宫癌患儿存留不孕系统的治疗造成了了努力，但我们应客观是非该心法式的举措，即与子宫机能不全、上引连续性感染等相关的分娩自然胎死腹中百余人较颇高。因此，笔者普遍认为LVRT心法中所同清和输卵管颈环扎心法是适当而充分的。

（二）输卵管心血管疾病

输卵管心血管疾病大约有20%-25%起因于不孕岁数，40岁此表的患儿所占总比事例已由1%-8%调低13.3%[6]。因一时期输卵管心血管疾病高血压较其它外科败血症相对很差，故对输卵管心血管疾病存留不孕系统的数据分析方法起步较以前。1961年就有刊文运用孕激亦同成功治疗晚期或发作连续性输卵管心血管疾病。

年青有不孕允许的颇高同化输卵管血管填塞由此可知膀胱癌患儿，宫腔镜检测融合MRI推定病症局限在输卵管血管填塞、无肌层灌注、输卵管连续不断及支气管不止，孕激亦同受体传达阳连续性的患儿可引孕激亦同治疗。治疗同一时间应详细查问病史，审计患儿全身境况及病症往往，排除孕激亦同治疗禁忌症，并使患儿充份知情同意。最都用的方法是大低剂量颇高效孕激亦同，其它医专修上尚有促连续性腺激亦同释放激亦同激动剂、左炔诺孕酮殿内缓释系统、芳香化酶减缓剂以及降脂减肥等综合治疗。3个月末为一个放射治疗，放射治疗终结后重新审计病痛转变，颁设下一步治疗计划。现有关于保守治疗抑制剂的治疗低剂量和治疗一段时间即已为统一，多配张在病症完全加剧后日后至少巩固治疗2-3个月末。62%-76%的Ⅰ期、颇高同化的输卵管心血管疾病患儿在孕激亦同治疗开始的3-9个月末内有很好的重排，且大多数患儿获取长年加剧 [7-8]。完全加剧后6个月末可分娩。新近的文献刊文一时期输卵管心血管疾病通过孕激亦同治疗完全加剧百余人为77.7%，5年无进展生存能力为68%，静脉注射孕激亦同联合左炔诺孕酮殿内缓释系统治疗的完全加剧百余人颇高达87.5%，全部病事例未有见进展，3事例患儿治疗后自然分娩[9-10]。Niwa等[11]检视了12事例岁数大于35岁的Ⅰa期输卵管心血管疾病患儿，丙酮甲羟孕酮治疗6-10个月末，随诊30个月末以上，所有患儿大多获加剧，7事例遵从灌注受精-受精卵复制（IVF-ET）电子技心法**治疗，5事例足月末分娩，8事例发作，4事例外科手心法输卵管，无高处转移和死亡。由此译者普遍认为孕激亦同治疗是充分可引的，但发作百余人较颇高，故有历史专修者建议输卵管心血管疾病患儿已完成不孕后，尽管综合数据分析无癌症发挥作用，宜应预防连续性外科手心法输卵管。

（三）角质层细胞败血症

角质层细胞败血症确实可引存留不孕系统的畸形配要取决于患儿的岁数、病症分HG以及畸形病症分段。

1.角质层连续性角质层细胞癌：文献分析报告有3%~17%的角质层连续性角质层细胞癌起因在大于40岁的娼妓[12]。以往对于年青的有不孕允许的Ⅰa期、病症同化往往为颇高同化、包膜完整、大面积支气管无灌注、腹水细胞专修单数、对侧角质层细胞解剖及颇高危区域解剖单数及有良好随访境况的角质层连续性角质层细胞癌患儿可引存留不孕系统的畸形治疗，有译者[13]荟萃分析方法了552事例存留不孕系统畸形治疗角质层连续性角质层细胞癌病事例，其中所479事例为Ⅰ期；44事例为Ⅱ期；23事例为Ⅲ期，癌症该组织病症专修分HG仅限于粘液连续性绒毛腺瘤275事例、浆液连续性癌症208事例、输卵管血管填塞由此可知癌症41事例、绿色细胞瘤19事例以及混合HG角质层瘤等9事例，随访一段时间6-24个月末，发作百余人为14%，仅有12事例死亡，心法后总分娩百余人47%。译者通过系统口碑毫无疑问，一时期角质层连续性角质层细胞癌患儿存留不孕系统治疗后，其生存能力与根治连续性畸形相比之下并无明显提颇高，普遍认为这种心法式是安全的。基于大量回去顾连续性分析方法，2014年NCCN又将指征缩小到计同化往往的Ⅰc期患儿，然而由于缺失大由此可知本同一时间瞻研究性数据分析方法（现有这钟的数据分析方法很难解决问题），角质层连续性角质层细胞癌存留不孕系统的畸形在很多层面尚存非议。多数历史专修者普遍认为即可持审慎作风，必须严苛显然用药，并严密随诊与数据分析。

2.角质层细胞恶连续性排卵细胞癌症：角质层细胞恶连续性排卵细胞癌症具有此表特点：①多发于年青娼妓或幼女（17～21岁）；②多为脊柱（无连续性细胞瘤双侧起因百余人为10～20％，其余<5％）；③对治疗颇高度敏感（PVB或PEB）；④发作多不累及输卵管及对侧附件；⑤外科手心法对侧角质层细胞和输卵管并不改善高血压；⑥有很差的癌症标记物（AFP、HCG）；⑦未有开花结果畸胎瘤通过治疗可向开花结果逆转。确诊对于此疑虑数据分析方法较多，结论也较明确，国内外多篇文献刊文角质层细胞恶连续性排卵细胞癌症存留不孕系统治疗对患儿高血压及不孕系统无明显阻碍[14,15]。近十年，角质层细胞恶连续性排卵细胞癌症患儿存留不孕系统治疗未有达成共识，作为治疗的基本原则，不受期别容许。但即可注意的是角质层细胞恶连续性排卵细胞癌症存留不孕系统畸形后来进引治疗对角质层细胞系统似乎造成的破损疑虑。多数刊文普遍认为这只是一过连续性的，停药后2-3个月末月末经恢复来潮[16]。现有运用最多的治疗同一时间人身安全角质层细胞的方法是运用促连续性腺激亦同释放激亦同激动剂(GnRHa)，减缓下丘脑-垂体-角质层细胞轴，干扰卵巢生成。但分歧意见则普遍认为，GnRHa确实确实能在放治疗每一次当中所起到人身安全患儿不孕系统的作用仍尚待探讨和商榷[17]。

二、外科败血症存留不孕系统治疗对患儿不孕力的阻碍

直观而言，外科败血症患儿存留不孕系统便是存留了不孕循环系统，但存留不孕循环系统并不一定存留了患儿的不孕系统吗？答案显然不是。存留不孕系统畸形的机器介入、心法后的来进引治疗对角质层细胞系统的损害几乎悬而未有决。放治疗造成女连续性角质层细胞系统越来越为严重破损和角质层细胞以前衰对于年青有不孕允许的女连续性以及确诊护理人员而言都是一个越来越为严重的威胁，这不得不另辟蹊径，争取来进引不孕电子技心法的帮助。

治疗对于角质层细胞的阻碍因亦同仅限于患儿的岁数、治疗抑制剂各种类型及低剂量等。因此，治疗提议的同样也至关举足轻重，应尽似乎同样充分且对角质层细胞系统破损小的抑制剂。未有有数据分析方法证明醚化剂类抑制剂的角质层细胞毒连续性大于铂类抑制剂和抗代谢抑制剂，岁数变大，其阻碍变大；抑制剂应用于间隔一段时间越短，累计低剂量变大，对角质层细胞的破损也变大。现有对于治疗每一次中所角质层细胞系统人身安全的数据分析方法配要之外所在角质层细胞减缓、角质层细胞该组织冻存、卵细胞无菌以及受精卵无菌等排卵甲状腺治疗层面。动物实验室猜测，尽管治疗对角质层细胞是有破损的，但治疗抑制剂代谢促使，并不提颇高致畸及怀孕不确定性。建议已完成治疗到分娩的间隔一段时间至少半年以上。

PET对角质层细胞系统的破损是不可逆的。除了对角质层细胞系统的阻碍大多，放射治疗对输卵管也有阻碍，常常对于幼儿及爱受精期女连续性，经受PET后输卵管容量变小，输卵管血管填塞体温增加。遵从过外自生内紫外线照射的女连续性，分娩后胎死腹中及其他分娩并发症特别是在升高。只能遵从外自生PET患儿，在畸形治疗时或PET同一时间，将角质层细胞移出外自生紫外线照射区域，以直接增加角质层细胞遵从核微波低剂量。但是也有数据分析方法普遍认为，角质层细胞移位后血液供货增加，同时由于PET微波射的疑虑，角质层细胞移位后仍有大约10%-14%的患儿角质层细胞系统未有得到充分人身安全[18]。

三、来进引不孕电子技心法在外科败血症存留不孕系统治疗中所的运用

随着排卵针灸、该组织专修以及生物工程专修的发展，外科败血症存留不孕系统治疗决不能已是仅限于外科免疫专修、PET专修、病症专修、排卵针灸以及针灸伦理专修等多人文专修科合作开发的新领域。

（一）无菌电子技心法

1.受精卵无菌

受精卵无菌电子技心法现有在排卵针灸领域运用更加广泛。IVF-ET治疗不孕症的患儿，将新鲜受精卵复制后剩余的受精卵无菌未有成一种常规。对于只能存留不孕系统的外科败血症患儿，引受精卵无菌已是一种更加开花结果的方法。其治疗每一次仅限于角质层细胞诱导、穿孔**、灌注受精及受精卵冻存等每一次。该每一次在患儿遵从放、治疗之同一时间进引，得到优质受精卵后日后进引放、治疗，然后应于引冻融受精卵复制，以期分娩。经典之作的角质层细胞诱导提议一般普遍认为受到月末经周期的容许，有历史专修者普遍认为这似乎会拖延癌症的治疗，令人欣慰的是近十年对于角质层细胞供给系统不良的患儿的数据分析方法断定，在月末经周期的可任意一段时间诱导角质层细胞都能够得到开花结果卵巢[19]。诱导卵巢受精的一个结果是精子雌激亦同水平上升，激亦同敏感HG的癌症患儿即可考虑到颇高水平雌激亦同加强癌症多见于的疑虑。运用芳香化酶减缓剂来曲唑能在一定往往上解决这一疑虑。一层面来曲唑能诱导角质层细胞，另一层面，它也能提颇高精子雌激亦同水平。另外，对于输卵管心血管疾病患儿，颇高水平的雌激亦同似乎引致输卵管心血管疾病发作，如即可来进引不孕电子技心法治疗，即可运用于开明的角质层细胞诱导提议，避免过颇高的雌激亦同对输卵管血管填塞产生不良阻碍。

2．卵细胞无菌

卵细胞无菌在未有婚患儿有越来越举足轻重的内涵。其与受精卵无菌电子技心法治疗的差异在于角质层细胞诱导获卵后无灌注受精每一次，直接将获取的卵细胞冻存，待患儿只能时将卵细胞复苏，日后引IVF-ET。随着近十年吸热无菌电子技心法的发展，卵细胞无菌电子技心法的几百余人逐年提颇高，无菌卵细胞受精百余人、受精卵种植百余人与新鲜卵细胞相似[20]。角质层细胞诱导获取开花结果卵细胞大约即可1-2周的一段时间，假定也有似乎拖延癌症的治疗。未有开花结果卵细胞灌注培训电子技心法的日趋开花结果可避免这一举措。这一电子技心法在来进引排卵领域也是一项较新的电子技心法，即已广泛应运用于确诊。但笔者坚信，在西南方的将来，未有开花结果卵细胞灌注培训会为只能立即开始癌症治疗或者不不利于进引角质层细胞诱导的患儿造成了福音。

3．角质层细胞该组织无菌

角质层细胞该组织无菌是来进引排卵领域数据分析方法的热点。癌症畸形的同时取出其余部分角质层细胞该组织或角质层细胞，进引冻存，在癌症治疗已完成后解冻角质层细胞该组织，检测其系统，并检测确实发挥作用癌症细胞，之后日后将角质层细胞该组织复制回去精子。1994年及2004年分别刊文了动物及人体角质层细胞该组织冻存复制后获取活产的试验中所[21,22]。

（二）角质层细胞系统人身安全

角质层细胞是珍稀的资源，卵子在女连续性出生同一时间大多已形成且只能日后生。因此，如果在癌症来进引治疗每一次中所只能充分的人身安全角质层细胞该组织，那么存留不孕系统的畸形效果只却是是“毕竟”，甚至是“陆地上月末，镜中所花”。现有确诊都用的角质层细胞人身安全的意图配要是GnRHa的运用和角质层细胞移位。

GnRHa配要运用于治疗同一时间角质层细胞的人身安全。确诊检视断定，爱期同一时间的女连续性败血症患儿治疗后角质层细胞该组织破损相当大，因此推测始终保持减缓静止状态的卵巢该组织对治疗越来越能耐受，但其组态仍尚待全面数据分析方法。尽管GnRHa在排卵针灸领域运用于角质层细胞减缓已十分普及，但其减缓卵巢受精后确实确能人身安全角质层细胞尽量减少治疗的破损，现有仍发挥作用较多非议。此外，值得注意的是，这类抑制剂似乎阻碍癌症细胞的突变和增殖从而阻碍治疗效果。角质层细胞移位同一时间文已述及，不日后赘述。

总之，外科败血症患儿存留不孕系统的治疗即可综合考虑到患儿岁数、父母亲、不孕允许、癌症分段、该组织病症专修确诊、角质层细胞系统审计等，根据患儿及家属意愿，颁布实施个体化的治疗提议。随着外科确诊就医意图的不断完善、排卵针灸电子技心法的发展、生物工程专修、药代动力专修、针灸伦理专修甚至法专修等人文专修科的相互斜向渗透，外科败血症存留不孕系统的治疗必然日趋完善和人连续性化。但是，我们也不该催眠的注意到，时至今日对于外科败血症存留不孕系统的数据分析方法绝大多归入回去顾连续性分析方法，缺失大规模、丰富本同一时间瞻连续性研究性数据分析方法，且患儿具体情况复杂多变，如审计失当、确诊各项政策失误，似乎给患儿造成了难以眼见去的负面阻碍。“努力”与“圈套”的非议或将还会继续。因此，对于外科败血症存留不孕系统的治疗我们任重而道远，多人文专修科相互配合、全方位审计病痛，倡导患儿全力参与多中所心确诊数据分析方法，将是将会的数据分析方法方向。

参考文献（略）